Toestemmingsformulier Permanent Make Up (PMU) (‘informed consent’ PMU)
Ondergetekende:…………………………………………………
Naam………………………………………………………………….
Adres………………………………………………………………….
Woonplaats en postcode………………………………………
Tel. nummer………………………………………………………
Geboortedatum…………………………………………………..
verklaart hierbij het navolgende:
- Ik krijg een kleurpigmentatie op wenkbrauwen/oogleden/lippen * en heb geen alcohol of drugs gebruikt in de afgelopen 24 uur vóór de behandeling.
- De keuze voor Permanent Make Up te laten aanbrengen heb ik weloverwogen en uit vrije wil gedaan.
- Ik ben geïnformeerd over de risico’s en de mogelijke nadelige gevolgen die kunnen ontstaan als gevolg van het aanbrengen van Permanent Make Up, zoals infecties, littekenvorming en allergische reacties.
- Ik heb op dit moment geen verkleuringen, zwellingen noch enige andere vorm van irritaties op mijn lichaam en beschouw mijzelf gezond genoeg om deze Permanent Make Up te laten aanbrengen.
- Ik gebruik op dit moment geen antistollingsmiddelen of andere medicatie. Indien wel het geval, welke en waarvoor:
1)………………………………………………
2)……………………………………………..
Ik lijd wel of niet aan enige vorm van :
- Diabetes wel/niet
- Hemofilie wel/niet
- Allergie (planten, metalen, antibiotica) wel/niet
- Immuunstoornis wel/niet
- Ik gebruik veel aspirine of pijnstillers wel/niet
- Ik heb wel eens een reactie gehad op de verdoving van de tandarts wel/niet
- Ik gebruik corticosteroïden wel/niet
- Ik gebruik ro-accutane of retine-A (behandeling acné) wel/niet
- Ik heb plastische chirurgie ondergaan of ben voornemens dit te ondergaan
wel/niet - ik heb een gestoorde wondgenezing (een wond raakt snel ontstoken)
wel/niet - Na genezing van een wondje ontstaat littekenweeefsel, meer eeltvorming dan normaal,
meer verhoorning dan normaal
wel/niet - Ik gebruik contactlezen (alleen bij eyeliner)
wel/niet - Ik heb/had last van een chronische huidaandoening
wel/niet - Ik heb/had herpes simplex (koortsuitslag)
wel/niet - Ik heb/had last gehad van eczeem/psoriasis
wel/niet - Ik ben momenteel zwanger/geef borstvoeding
wel/niet
Ik heb de volgende schriftelijk informatie van de behandelaar ontvangen
- Informatie over permanente make op en de risico’s daarvan.
- Nazorginstructie voor de permanente make up.
Verder ben ik over de volgende punten geïnformeerd:
- Permanente make up blijft zichtbaar aan het gelaat.
- Alvorens met de behandeling is begonnen is bij mij voorgetekend met potlood hoe het resultaat zal zijn en heb ik zelf in de spiegel kunnen beoordelen of het eindresultaat goed is.
- De gepigmenteerde huid kan de eerste paar dagen na de behandeling aanmerkelijk donkerder zijn.
- Afhankelijk van de huid kan een nabehandeling nodig zijn. Deze nabehandeling is bij de prijs inbegrepen binnen een tijdsbestek van 6 weken na de behandeling. Voor een tweede nabehandeling binnen drie resp. zes maanden: zie tarievenlijst.
Uitgezonderd van het voorgaande onder d) zijn veranderingen van vorm en een niet te realiseren kleur.
- Wanneer ik na een periode van 6 weken bijgewerkt wil worden, ben ik bereid de op dat moment geldende bijwerkprijs te betalen. Zie hiervoor onder d).
- Ik ben erop gewezen dat ik gedurende de eerst 8 dagen het volgende zal laten: overmatig UV/licht, sauna, zwembad, het zelf verwijderen van pigmentkorstjes, overmatig make up gebruik.
Ik heb alle vragen naar waarheid beantwoord. Mij is duidelijke gemaakt dat het niet juist/onjuist of onvolledig beantwoorden van de vragen en het niet-naleven van de vor3waarden en het opvolgen van de adviezen een nadelige invloed kan hebben op het resultaat van de behandeling.
Voor akkoord
Datum: …………………………………………………………………………………………..
Handtekening: ………………………………………………………………………………
